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2026科室自查报告(3篇)

第一篇

2026年度内科一病区自查工作由科室质控管理小组牵头，于11月15日至11月25日完成全维度排查，覆盖2026年1-11月全部医疗服务、院感管控、教学科研、行风建设、财务合规五大核心模块，共梳理运行病历427份、归档病历1183份、院感管控台账33份、教学培训记录27份、科研项目档案4份、患者满意度问卷1269份、耗材与经费使用记录41批次，参与自查人员包括科主任、副主任、护士长、质控员、院感联络员、教学秘书、科研秘书、财务联络员共9人，所有排查结果均经交叉核验，确保问题真实可追溯、数据准确无偏差。

本次自查共发现五大领域27项具体问题，均已建立问题台账，明确整改责任人和时限，具体情况如下：

一、自查发现的核心问题

（一）医疗质量管控领域

1.核心医疗制度落实存在漏洞。一是三级查房制度执行不到位，抽查10月份120份运行病历，发现3份副主任医师查房记录滞后超过24小时，涉及主治医师张XX管床的2例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者、1例糖尿病酮症酸中毒患者，滞后原因均为当日副主任医师参与急诊会诊后未及时补录查房记录，也未安排管床医师同步记录。二是术前讨论制度落实不严谨，三季度共开展17例经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前讨论，其中2例讨论记录未完整记录所有参与人员的意见，仅记录了主刀医师的诊疗方案，未体现心内科会诊医师提出的抗凝方案调整建议。三是交