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医疗质量自查报告及整改措施

前言

为全面提升我院医疗服务水平，保障医疗安全，持续改进医疗质量，根据国家及地方卫生健康行政部门关于医疗质量管理的相关要求，结合我院实际工作情况，近期组织开展了一次系统性的医疗质量自查工作。本次自查旨在通过对医疗核心制度落实、医疗技术应用、患者安全管理、药事管理、院感控制、医疗服务流程等关键环节的梳理与评估，及时发现存在的问题与不足，并针对性地制定整改措施，以期构建更为完善的医疗质量安全体系，为患者提供更优质、安全、高效的医疗服务。

一、自查范围与方法

本次自查范围覆盖全院各临床科室、医技科室及相关职能部门。自查工作采取科室自查与院级抽查相结合、文件查阅与现场核查相结合、数据统计与案例分析相结合的方式进行。重点查阅了近[时间段，如：半年]的病历、处方、检查报告、质控记录、不良事件上报材料等，并对部分医务人员进行了访谈，了解实际工作中存在的困惑与难点。

二、自查发现的主要问题

通过本次自查，我们清醒地认识到，在医疗质量管理工作中仍存在一些亟待改进的问题，主要体现在以下几个方面：

（一）核心制度执行方面

1.三级查房制度：部分科室存在上级医师查房记录不及时、内容过于简单或缺乏针对性指导意见的情况，未能充分体现三级查房在病情评估与诊疗决策中的核心作用。

2.疑难病例讨论制度：个别病例讨论记录不够规范，讨论过程的深度和广度有待加强，对诊疗方案的优化作用未