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住院患者离院知情同意书

为明确住院患者临时离院期间的医患双方权利义务，充分告知离院相关风险，保障患者知情选择权，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规规定，由医疗机构住院病区与患者及授权委托人就住院期间临时离院相关事宜达成如下知情约定：

一、主体信息确认

1.医疗机构信息：__________医院__________病区，管床医师姓名：__________，责任护士姓名：__________。

2.患者信息：姓名__________，性别__________，年龄__________，身份证号________________________，住院号__________，入院日期__________年__________月__________日，目前诊断：1.____________________；2.____________________；3.____________________（可附页）。

3.授权委托人信息（患者本人可正常签字的无需填写）：姓名__________，性别__________，年龄__________，身份证号________________________，与患者关系__________，已出具合法有效的授权委托证明/法定监护证明，具备签署本知情同意书的合法权限。

二、医疗机构告知内容

（一）患者当