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出院小结模板

患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*住院号：[住院期间唯一标识号]

*科室：[住院科室]

*床号：[住院期间床号]

*入院日期：[年月日]

*出院日期：[年月日]

*入院诊断：[主要诊断及次要诊断，按ICD编码规范书写]

*出院诊断：[主要诊断及次要诊断，按ICD编码规范书写，与入院诊断对比，体现诊断修正或补充]

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一、入院情况

*主诉：[患者入院时最主要的症状、体征及其持续时间，简明扼要]

*现病史摘要：[围绕主诉，简要叙述疾病的发生、发展、演变过程，重要的诊治经过（尤其是本次入院前的重要检查和治疗措施及其效果），以及本次入院的直接原因。避免冗长，突出关键信息。]

*重要既往史、个人史、家族史：[简要记录与本次住院疾病相关或可能影响诊疗决策的重要内容，如高血压、糖尿病、心脏病史，手术史，过敏史，特殊职业暴露史，家族遗传病史等。]

*入院查体：[重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。生命体征（T、P、R、BP、SpO2）需准确记录。]

*辅助检查：[入院时已完成的重要辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图等，应摘录关键阳性发现或有重要参考价值的阴性结果。]

*初步诊断：