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2026年病历资料与医保结算比对方案

一、方案背景与目标

（一）背景

2025年全国医保基金飞行检查数据显示，全年累计查处定点医药机构违规案件19.8万件，追回医保基金175.7亿元，其中“病历记载与结算项目不符”占比达43.2%，具体包括虚构诊疗服务、串换项目收费、过度检查/诊疗、分解项目收费等典型违规场景。随着DRG/DIP支付方式改革在全国296个统筹区实现全覆盖，传统人工抽审病历的模式已无法适配批量结算数据的核查需求：人工审核平均耗时为12小时/百份病历，漏审率达28.7%，仅能覆盖10%以下的月度结算病例，难以形成全流程、全维度的基金监管闭环。

2026年是《“十四五”全民医疗保障规划》收官之年，国家医保局明确要求“实现医保结算数据与医疗文书数据的自动比对覆盖比例不低于90%，违规问题识别准确率不低于85%”。本方案基于医保基金监管信息平台、医疗机构电子病历系统的互联互通基础，建立标准化、自动化、智能化的比对工作体系，从源头防范医保基金跑冒滴漏。

（二）核心目标

1.合规性目标：2026年辖区内定点医疗机构病历-医保结算比对覆盖率达100%，违规问题识别准确率≥90%，问题整改完成率≥98%，年内病历类违规结算金额较2025年下降40%以上。

2.效率目标：比对工作全流程自动化率≥85%，单批次1万份病历的比对周期不超过3个工作日，人工复核工作量较传统模式下降70%。