儿童复印病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往________医院（地址：________）复印其子________的完整病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料等所有与该子健康相关的医疗记录。

2.复印的病历资料应确保内容完整、清晰，并与原始病历一致，不得出现缺页、涂改或信息遗漏等情况。受托方需当场核对复印资料的准确性，如有疑问应立即与委托方沟通确认。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内代为办理复印病历事宜，权限为特别授权，即受托方