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2025年医疗行业护理部护士护理记录工作手册

第1章护理记录总则

1.1护理记录的意义与目的

护理记录是什么？它不仅仅是病历文书的一部分，更是患者治疗过程的客观记录，是医疗质量与安全管理的重要载体。一份完整、准确的护理记录，能够为临床决策提供直接依据，减少沟通误差，降低医疗风险。例如，在危重患者抢救时，精准的记录能帮助后续医护人员快速了解病情变化，提高救治效率。

护理记录的核心目的在于保障患者安全、规范护理行为、促进医疗质量持续改进。它既是法律责任的凭证，也是护理专业性的体现。当患者病情出现异常或发生医疗纠纷时，护理记录往往成为关键证据。据统计，超过60%的医疗纠纷源于记录不完整或存在疏漏。因此，每一位护士都必须认识到，护理记录不仅是工作要求，更是对患者生命的尊重与负责。

1.2护理记录的基本原则

护理记录应遵循哪些基本原则？核心在于“客观、真实、准确、及时、完整”。

客观性要求记录必须基于事实，避免主观臆断或情绪化描述。例如，记录“患者疼痛剧烈”不如记录“患者主诉VAS评分8分，表情痛苦，呼吸急促”。

真实性强调记录内容必须与患者实际情况一致，不能伪造或篡改。任何涂改都需规范操作，并注明原因和签名。

准确性涉及数据、时间、用药剂量等细节，必须精确无误。比如，记录静脉输液速度时，需注明“每分钟20滴”，而非模糊的“缓慢滴注”。

及时性