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2026年大数据智能监控医保疑点方案

一、方案背景

据国家医保局2025年全国医保基金运行年报数据显示，当年职工医保、居民医保统筹基金累计结存分别达2.3万亿元、0.82万亿元，全年基金总支出2.87万亿元，同比增长8.9%，但医保欺诈、不合理诊疗等违规行为造成的基金流失规模仍占总支出的3%-5%，年度损失规模超900亿元。传统人工核查、事后抽检的监管模式仅能覆盖不足15%的疑点场景，疑点识别准确率不足40%，平均核查周期长达27天，已无法适配医保基金动态监管需求。

为构建“事前预警、事中阻断、事后追溯”的全链条智能监管体系，实现2026年底医保疑点识别准确率提升至90%以上、基金流失率降至1