冻胚移植委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现有一对冷冻胚胎需在本年度内完成移植手术，委托受托方全权负责该冷冻胚胎的解冻、移植及术后跟进工作。

2.具体移植时间需根据医院安排及委托方身体状况确定，受托方有权根据医疗建议调整移植方案，但重大调整需事先与委托方沟通确认。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：包括但不限于胚胎解冻申请、移植手术授权、术后用药指导及复诊安排。授权为特别授权，受托方可在医疗专业建议范围内自主决策。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至本次冻胚移植手术及术后复查全部完成之日止。若因特殊情况需延长，双方可另行书面补充约定。

三、受托方的义务

1.受托方须全程亲自办理委托事项，不得擅自转委托相关方，如需特殊协助需事先征得委托方书面同意。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实有效的医疗记录及身份信息，并配合受托方完成必要的术前检查及准备工作。

2.委托方应按约定支付受托方代为办理产生的合理费用，包括但不限于手术费、药品费及交通费等，具体金额另行书面确认。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托内容，双方须另行签订书面补充协议，未变更部分仍按原约定执行。

2.若出现重大医疗风险或受托方违反本委托约定，委托方可单方解除委托，并保留追究违约责任的权利