2026年病案室自查自纠与持续改进记录.docxVIP

2026年病案室自查自纠与持续改进记录

一、自查工作基本概况

本次自查周期为2026年1月1日至2026年12月15日，覆盖病案室全部业务环节，包括病案回收、编码、质控、存储、借阅、复印、电子病案系统运维、DRG/DIP数据上报8个核心模块。自查采用“全量筛查+分层抽样”结合的方式：对2026年1-11月出院的32687份住院病案首页信息进行全量校验，对3268份归档病案（抽样比例10%）开展内容深度质控，对2025年12月之前归档的127423份历史病案的存储完整性、借阅登记合规性进行回溯核查，同时调取全年1247人次病案复印、892人次病案借阅的流程记录逐一核验。自查工作组由病案室主任任组长，含编码质控组4人、病案管理组3人、信息技术联络员1人，所有人员均持有国家级病案管理专业培训合格证书，编码人员平均从事ICD编码工作年限≥7年。

二、各环节自查问题清单及数据佐证

（一）病案回收与归档环节

2026年1-11月全院出院患者32687例，应回收病案32687份，实际回收32592份，回收率99.71%，未达三甲医院病案回收率100%的考核要求。未回收的95份病案中，72份为外科系统病案（占比75.79%），其中骨科31份、普外科22份、神经外科19份，主要原因是手术记录、术后病程等核心文书需上级医师签字确认，科室提交延迟；18份为内科系统病案，集中在心血管内科、神经内科，多因疑