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2026年病案首页填写规范

第一章总则

第一条为规范全国医疗机构住院病案首页填写工作，保障医疗数据的真实性、准确性、完整性，支撑公立医院绩效考核、医保DRG/DIP付费、医疗质量安全评价、临床路径管理及卫生健康决策制定，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》等法律法规及政策要求，结合2024-2025年全国病案数据质量监测反馈问题，制定本规范。

第二条本规范适用于全国各级各类开展住院服务的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、基层医疗卫生机构、民营医院等，军队医疗机构向地方报送病案数据时参照本规范执行。

第三条病案首页填写的责任主体为经治医师、编码人员、护理人员及医疗收费人员，各主体需按照“谁填写谁负责、谁编码谁负责、谁审核谁负责”的原则落实责任：经治医师对病案首页中诊疗相关信息的真实性、完整性负责；编码人员对疾病分类与手术操作编码的准确性负责；护理人员对护理相关信息的准确性负责；收费人员对费用信息的准确性负责。医疗机构应当指定专职病案质量管理人员负责首页数据的终末审核，建立“科室质控-病案科质控-院级质控”三级质控体系，每月开展首页数据质量抽查，抽查比例不低于当月出院病案的15%，其中四级手术、死亡病例、疑难病例、医保拒付病例抽查比例为100%。

第四条病案首页填写应当遵循“客观、