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2026年病区手卫生依从性专项自查报告

一、自查工作概况

为落实《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第四版）》《医务人员手卫生规范（WS/T313-2019）》及我院2026年院感质量控制核心目标要求，切实降低病区交叉感染风险，保障医疗安全，我院院感管理科于2026年9月12日-9月23日组织开展全院临床病区手卫生依从性专项自查工作。

本次自查采用“隐蔽式观察+台账核查+现场采样+人员访谈”相结合的方式，覆盖全院28个临床病区（含内科病区11个、外科病区10个、妇产科病区2个、儿科病区2个、ICU1个、RICU1个、血液净化中心1个），观察对象涵盖执业医师、注册护士、规培人员、实习人员、工勤人员、保洁人员6类岗位，共完成手卫生时机观察2147次，手卫生设施核查247处，手卫生效果采样186份，访谈各级各类人员326名。自查工作严格遵循“不提前通知、不干扰正常诊疗、如实记录数据”原则，所有观察人员均经过统一培训，手卫生时机判定、依从性统计标准完全符合国家规范要求，确保数据真实可靠。

二、自查核心指标统计结果

（一）整体依从性情况

本次共统计有效手卫生观察时机2147次，正确执行手卫生1823次，全院病区手卫生整体依从率为84.91%，较2025年同期的81.27%提升3.64个百分点，手卫生正确执行率为92.76%，较2025年同期的89.42%提升3.34个百分点，两