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皮肤科完整病历范文样本

一、患者基本情况

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：XX岁民族：[民族]

婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[具体职业，如：职员、教师、农民等]

籍贯/现住址：[省/市/区/县]联系电话：(略)

入院日期：XXXX年XX月XX日病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）

记录日期：XXXX年XX月XX日过敏史：否认药物及食物过敏史（或具体描述，如：否认青霉素过敏史，曾对“XX食物”出现皮疹瘙痒）

二、主诉

[主要症状][持续时间]，伴[次要症状，如瘙痒、疼痛等][持续时间]。

（例如：周身红斑、丘疹伴瘙痒XX月，加重X周。）

三、现病史

患者缘于XX月前（或具体诱因，如：无明显诱因/进食“XX”后/接触“XX”后/感冒后等），无明显诱因（或具体诱因）于[初发部位，如：双下肢胫前/头皮/躯干]出现[皮疹特点，如：散在红色斑疹、粟粒大小丘疹]，伴[自觉症状，如：轻微瘙痒/剧烈瘙痒/灼热感/疼痛，程度可描述为：尚可忍受/影响睡眠等]。皮疹逐渐[发展情况，如：增多/扩大/融合]，累及[其他部位]。

曾于[时间]在[医院名称]就诊，诊断为“[诊断结果]”，予[药物名称及用法，如：“XX软膏”外用，“XX药物”口服]治疗后，皮疹[疗效，如：部分缓解/无明显改善/短暂缓解后复发/加重]。

近X周（或具体时间）来，