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2026年安宁疗护医保费用审计方案.docx

2026年安宁疗护医保费用审计方案

一、审计目标

为规范2026年安宁疗护医保基金使用管理，严厉打击套取、骗取医保基金行为，提升安宁疗护服务质量与医保基金使用效益，保障参保人员合法权益，本次审计重点实现以下目标：

1.核查安宁疗护服务准入合规性：覆盖定点机构资质、服务对象认定、服务项目匹配全流程，确保安宁疗护服务仅提供给符合指征的参保人员，杜绝非适应症人员占用专项基金。

2.核查医保费用结算真实性：逐一比对服务记录、收费明细、医保结算数据，排查虚记费用、重复收费、串换项目、超标准收费等违规行为，实现费用溯源100%覆盖。

3.核查基金使用效益：对比安宁疗护与常规终末期治疗的医保支出差异、患者生存质量数据，评估安宁疗护医保政策的成本效益，为政策优化提供数据支撑。

4.完善制度漏洞：梳理审计中发现的准入、服务、结算、监管全流程风险点，形成可落地的整改建议，推动建立安宁疗护医保管理长效机制。

二、审计范围与对象

（一）时间范围

本次审计覆盖2026年1月1日至2026年12月31日期间所有安宁疗护医保结算业务，对存在重大违规嫌疑的案例，可追溯至2024年度。

（二）机构范围

1.全市所有开展安宁疗护服务的定点医疗机构，包括二级及以上医院安宁疗护科、社区卫生服务中心安宁疗护床位、独立设置的安宁疗护中心，共计72家，其中公立机构61家、民营机构11家。