冻胚解冻委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现有一批冷冻胚胎需在受托方协助下完成解冻及后续胚胎移植流程。

2.具体胚胎数量为________，胚胎编号分别为________，需按照医疗机构标准程序进行解冻处理。

3.解冻后胚胎将直接用于委托方夫妇的试管婴儿移植手术，移植时间及方案由委托方最终决定。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：仅限于代为办理冻胚解冻手续，包括但不限于提交申请材料、与医疗机构沟通解冻事宜、领取解冻胚胎等。受托方无权决定移植时间及医疗方案。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至胚胎解冻完成并交付委托方当日止。若因故需延长办理期限，双方应书面协商一致。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理所有委托事项，不得擅自转委托或授权他人代为操作。

2.受托方需确保提交的申请材料真实完整，并按照医疗机构要求配合完成身份验证及病历对接。

3.受托方应及时向委托方汇报解冻进度，包括材料提交状态、解冻结果及胚胎保管情况。

4.受托方须严格保密委托方夫妇的隐私信息，包括医疗记录及胚胎相关数据，未经许可不得向任何他人泄露。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医疗机构规定支付解冻及后续移植费用，具体金额以医疗机构报价为准。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为