调病例报告委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取其于____年____月____日至____年____月____日期间，在________医院（以下简称调取医院）就诊的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料、手术记录、病理报告等所有与诊疗相关的文档记录。

2.受托方须亲自前往调取医院医务科或档案室，依照医院规定流程办理病历调取手续，并完整收集上述所有病历资料的原件。如调取医院要求提供委托书公证或需委托方其他签字确认，受托方应协助委托方完成相应配合，但所有最终决定权仍由委托方掌握。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限以委托方名义办理病历资料调取事宜，不得超出授权范围从事任何与医疗纠纷处理、法律诉讼无关的干预行为。受托方不得擅自对病历资料进行复制、摘录或转交他人，所有资料须原封不动带回保管。

2.委托期限：本委托书自双方签字之日起生效，至受托方完成全部病历资料调取并交付委托方为止。如调取医院因节假日、周末或特殊情况无法办理，受托方应自行调整行程并通知委托方，委托期限相应顺延，但最长不超过____日。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方提供的病历编号、就诊日期等关键信息，准确填写调取申请表，并主动与调取医院工作人员确认