调病案授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需长期住院治疗，根据治疗需要，需调取委托方自________年________月________日至________年________月________日期间，在________医院（地址：________）的全部病案资料。

2.具体包括但不限于：住院病历、检查报告、影像资料（CT、MRI等）、手术记录、病理报告、用药记录等所有与治疗相关的病案材料。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限以委托方名义，在委托期限内向________医院调取、复印上述病案资料，不得超出授权范围办理其他业务。

2.委托期限：自本委托书签订之日起生效，至委托方或受托方完成全部病案资料调取、复印并交付委托方之日终止。最长期限不超过________年，自________年________月________日起算。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往________医院医务科或病案室办理调取手续，不得擅自转委托他人，不得以任何理由将委托事项转交他人处理。

3.受托方应妥善保管调取的病案资料，确保资料完整、清晰，不得损毁、涂改或泄露。如需电子版资料，受托方应与医院协商并支付相应费用（如有），费用由委托方承担。

4.