调病例委托书格式范文.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因身体突发状况，需立即就医诊治。委托方现委托受托方前往医院代为办理挂号、就诊、检查、取药等全部医疗手续。

2.受托方需全程参与委托方的诊疗过程，有权了解委托方的病情、治疗方案及医疗费用情况，并有权代表委托方与医院工作人员进行沟通协商。

二、委托权限与期限

1.受托方所享有的委托权限为特别授权，包括但不限于代为挂号、缴费、取药、领取病历资料等。受托方不得超出授权范围处理委托事项。

2.本委托期限自双方签订本委托书之日起生效，至委托方完成全部医疗救治及后续相关手续办理之日止。若因特殊情况需延长委托期限，双方应另行书面确认。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方指示及医疗行业规范，认真履行代理职责，确保委托事项的合法合规办理。

2.受托方需亲自参与医疗相关事务，未经委托方书面同意，不得擅自转委托给相关方处理。

3.受托方应及时向委托方汇报医疗进展情况，包括诊疗结果、费用支出等，确保委托方知情权。

4.受托方须严格保守在办理委托事项过程中知悉的委托方病情及隐私信息，不得向无关他人泄露。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医疗费用结算标准，及时向受托方支付代为办理医疗事务所产生的相关费用。

3.委托方对受托方在授权范围内的行