调病历授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因身体原因需调取在____市____区____医院就诊期间的病历资料，具体时间范围自____年____月____日起至____年____月____日止。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方有权代为调取委托方病历资料，并有权向医院工作人员询问相关病情及治疗情况。受托方不得超出授权范围办理其他委托方未明确授权的事项。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病历资料调取并交付委托方之日终止。如因医院流程或特殊情况导致调取时间延长，经双方协商一致可适当顺延。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照医院规定及本委托书约定，亲自前往医院调取病历资料，不得委托他人代办或擅自转委托。如遇医院要求提供其他证明材料，受托方应如实告知委托方，并配合补充相关材料。

2.受托方调取病历资料时，应妥善保管所有文件资料，确保其完整性、真实性。调取完成后，需当场核对资料是否齐全，如有缺失应立即向医院反映并记录在案。

3.受托方应及时将调取的病历资料原封不动地交付委托方，并协助委托方理解病历内容中的关键信息。受托方应保守在调取过程中知悉的委托方病情及隐私信息，不得向任何无关他人泄露。

四、委托方的义务

1.委托方