调病历委托书格式范文.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因身体突发状况，需尽快前往________医院（以下简称“指定医院”）进行检查和治疗。

2.受托方需代表委托方办理入院登记、挂号就诊等手续，并协助完成必要的医疗流程。

3.受托方应全程陪同委托方完成病历查阅，包括但不限于既往就诊记录、检查报告、手术记录等全部医疗档案。

二、委托权限与期限

1.受托方的权限范围：受托方仅限在委托方授权范围内，以委托方名义办理病历查阅事宜，不得擅自超出权限范围。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至病历查阅完毕当日止。若因医疗需要延长查阅时间，双方可另行协商补充。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求，亲自前往指定医院办理病历查阅，未经事先许可不得转委托相关方。

2.受托方须妥善保管委托方病历资料，不得泄露医疗隐私，查阅完毕后及时归还所有纸质及电子版病历材料。

3.受托方应每日向委托方汇报医疗进展，包括医生诊断、用药情况、检查安排等关键信息。

四、委托方的义务

2.委托方需提前告知受托方病历查阅所需的相关背景信息，以便受托方做好充分准备。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托内容，双方应另行签署书面协议。

2.若出现