调病例授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取其在________医院（具体医院名称）就诊期间的全部病历资料，包括但不限于门诊记录、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料等所有与诊疗相关的医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，可代为办理病历调取、复印、盖章等全部相关手续，医院工作人员应予以配合。若需委托方本人签字确认的环节，受托方可代为口头传达，但关键医疗意见及治疗方案调整需委托方本人最终决定。

2.委托期限自本委托书生效之日起至病历资料全部调取完毕之日止，最迟不超过________年____月____日。若因客观原因需延长办理期限，双方可另行协商补充约定。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得将本委托事项转委托给相关方办理。若因特殊情况确需转委托，须事先征得委托方书面授权。

2.受托方应妥善保管调取的病历资料原件及复印件，不得损毁、泄露或擅自使用。调取完成后，应将原件返还委托方，复印件由委托方自行留存或按约定转交。

3.受托方应及时向委托方报告办理进展，包括医院受理情况、资料调取进度等。如遇医院提出额外要求或费用，应及时告知委托方并经同意后方可执行。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付病历调取