调病历委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取其在________医院（以下简称“调取医院”）自________年________月________日至________年________月________日期间所有的门诊病历、住院病历及相关检查报告等医疗资料。

2.受托方应全程负责办理病历调取所需的一切手续，包括但不限于提交申请、填写表格、缴纳相关费用（如有）、领取病历资料并妥善保管。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方仅可代为办理病历调取的申请、领取及交付手续，不得以委托方名义从事任何超出医疗事务范畴的行为。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至病历资料全部调取完毕并交付委托方之日止。最长期限为________年，若在此期限内病历资料调取完成，委托自动终止。

三、受托方的义务

1.受托方须严格依照调取医院的相关规定办理病历调取手续，确保所调取资料的真实性、完整性。

2.受托方应亲自办理所有必要流程，未经委托方书面同意，不得擅自转委托给任何相关方机构或个人。

3.受托方须及时向委托方汇报办理进度，包括申请提交情况、费用缴纳状态及资料领取进度。

4.受托方应妥善保管所有调取的医疗资料，直至委托方本人或其指定代表领取完毕，并对其在办理过程