调病历委托书格式.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需将本人自20__年__月__日至20__年__月__日期间，在________医院（以下简称“就诊医院”）的所有病历材料进行复印、整理及归档。具体包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告（如CT、MRI、X光片等影像资料）、化验单、手术记录、病理报告等所有与委托方诊疗相关的医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义办理病历复印事宜，其行为后果由委托方承担。受托方不得超越授权范围办理与病历复印无关的其他事项，不得擅自泄露委托方隐私信息。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至病历材料全部复印完毕、整理归档并交付委托方之日终止。若因客观原因需延长办理期限，经委托方书面同意后可适当延期，但延长期限不得超过30日。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照医院规定及委托方要求，准确复印病历材料，确保复印内容完整、清晰。如遇医院要求支付复印费用的情况，受托方应提前向委托方告知费用标准，经委托方确认后自行垫付，后续凭票据向委托方返还。

2.受托方需妥善保管复印过程中产生的所有医疗文书及复印件，直至委托方全部接收并确认无误。如因受托方保管不善导致病历材料遗失或损毁，受托方应承担相应赔偿责任。

四、委托方的义务