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(2026版)医院医保基金使用内部管理制度

本制度适用于本院所有涉及医保基金使用的临床、医技、行政后勤科室及全体医护、医保经办人员，严格遵循2026年国家医疗保障局发布的《医保基金使用监督管理条例实施细则》《DRG/DIP付费深化改革实施方案》《跨省门诊直接结算管理规范》等最新政策要求，构建覆盖医保基金申请、审核、结算、监控全流程的内部管理体系，保障医保基金安全高效运行，维护参保人员合法权益。

医保基金使用管理组织架构与职责划分：本院成立由院长任组长、分管医保工作的副院长任副组长的医保基金使用管理领导小组，成员涵盖医务科、医保科、财务科、质控科、药剂科、病案科、信息科等科室负责人，领导小组每季度召开一次医保工作专题会议，审议医保基金使用情况、整改措施及年度工作计划。医保科作为医保基金管理的牵头部门，负责落实上级医保政策、制定本院医保经办流程、开展日常监督检查、协调医保经办机构结算事宜；医务科负责监督临床科室落实诊疗规范、审核住院指征、规范病历书写；财务科负责医保基金的核算、结算对账、违规费用追缴；病案科负责病案首页书写、疾病分类与手术操作编码上传、配合医保审核工作；药剂科负责医保药品目录管理、合理用药审核、处方点评；信息科负责医保智能监控系统的建设、维护与数据上传，对接国家医保智能监控2.0平台，实现实时预警与数据交互。各科室负责人为本科室医保基金使用管理第一责任人，需明确本科室医