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医院慢性病随访服务手册.docx

医院慢性病随访服务手册.docx

    医院慢性病随访服务手册

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、总则与适用范围 3

    二、慢性病随访服务对象界定 4

    三、不同病种随访频率设置规范 7

    四、慢性病患者健康状况评估内容 9

    五、核心生理指标采集记录要求 13

    六、用药依从性与不良反应监测 15

    七、患者生活方式干预指导规范 16

    八、患者心理状态评估疏导要求 19

    九、慢性病并发症风险筛查规范 22

    十、随访信息记录存档管理要求 24

    十一、随访异常结果处置转诊流程 26

    十二、随访服务质量监控改进机制 28

    十三、随访服务人员培训考核要求 30

    十四、慢性病健康科

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