定点医院变更委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需将原定点医院由________医院变更为________医院，涉及的基本医疗保险关系转移、就诊记录变更、费用结算衔接等全部事宜。

2.受托方须亲自前往上述两所医院的相关科室（包括但不限于医保科、人事科、信息科等），提交变更申请，办理档案转移手续，并确保变更后的新医院能够正常接续委托方的就诊信息及医保待遇。

二、委托权限与期限

1.受托方在此项委托中拥有特别授权，可全权代表委托方与医院工作人员沟通、协商，并签署相关文件。受托方在权限范围内的一切行为，委托方均予以承认并承担相应法律后果。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至上述定点医院变更手续办结、委托方在新医院首次就诊且医保正常结算之日止。若因客观原因导致期限延长，受托方应及时通知委托方，双方可协商补充委托时间。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方提供的个人信息及变更要求办理手续，不得擅自增减委托事项或超出权限范围行事。若需补充材料或配合医院其他要求，须第一时间与委托方确认。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方完整提供办理变更所需的个人身份信息、医保账户信息、原就诊医院记录等材料，并对材料真实性负责。若因信息错误导致变更延误，责任由委托方承担。

2.委托方应按