儿科需要授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因自身健康原因，需长期由受托方代为处理其子女的儿科医疗服务。

2.具体委托事项包括但不限于：带孩子就诊、代为签署医疗文件、领取检查报告、办理住院手续等与儿科医疗相关的行政事务。

（注：因委托方对医疗决策有特殊要求，受托方仅限在委托权限内执行行政事务，不得干预医疗诊断与治疗方案。）

二、委托权限与期限

1.受托方权限为一般授权，仅限在委托方明确授权范围内处理儿科医疗事务，不得超越权限范围。

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，直至委托方另行书面解除本委托书为止。

（注：委托期限届满前，委托方可通过书面形式延长委托期限，受托方需及时书面确认。）

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得转委托其他相关方。

2.受托方应妥善保管委托方提供的医疗文件、证件等资料，不得泄露相关信息。

3.受托方需每月向委托方提供至少一次的书面工作进展报告，详细说明已办理事项及未办事项原因。

（注：若遇突发医疗紧急情况，受托方可先行采取必要措施，但事后须及时向委托方说明情况。）

四、委托方的义务

2.委托方应按照医疗机构的收费标准，及时支付受托方代为办理事项所产生的相关费用。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担