儿科打印病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需打印其自____年____月____日至____年____月____日期间，在________医院就诊生成的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学报告等。

2.病历打印要求为A4标准纸张，彩色打印，内容完整清晰，确保符合医疗档案保存标准。受托方需提供打印完成的病历资料清单，并由委托方核对确认后交付。

二、委托权限与期限

1.受托方权限为：仅限于代为获取委托方授权范围内的病历资料，并完成打印工作。受托方不得擅自扩大打印范围、泄露委托方隐私信息，或以任何形式转委托他人处理。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至病历打印工作全部完成之日终止。预计办理周期为____个工作日，若遇医院系统维护或资料调阅延迟等不可抗力因素，受托方应及时通知委托方协商调整期限。

三、受托方的义务

2.打印过程中产生的费用（如复印费、纸张费等）由委托方承担，受托方需保留相关票据原件，并在委托完成后一并交付。

3.受托方须严格保密委托方病历资料中的个人隐私信息，不得用于任何商业用途或向无关他人泄露。如因受托方过错导致信息泄露，需承担全部赔偿责任。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供完整的病历调阅授权委托书，并确保其具