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居民医保参保缴费登记表.xlsVIP

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  • 2026-07-30 发布于河北
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居民医保参保缴费登记表.xls

    Sheet1

    附件1

    居民医保参保缴费登记表

    户口所在村委会（社区）

    户口簿号

    户主姓名

    缴费档次：□一档□二档

    户口地址：

    家庭住址：

    手机号码：

    固定电话：

    参保人员信息

    序号

    姓名

    性别

    身份证号码

    与户主关系

    是否参加职工医保

    是否特殊困难群体

    缴费金额

    备注

    申请（代办)人签名：

    与户主关系：

    社区或村委会意见：

    乡镇政府或街道办事处意见：符合参加居民医保人

    联系电话：

    年月日

    经办人：年月日

    经办人：

    年月日

    1.00

    2.00

    3.00

    4.00

    5.00

    6.00

    7.00

    8.00

    9.00

    10.00

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