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2026年基层首诊医保引导工作方案

为进一步深化医药卫生体制改革，落实分级诊疗制度建设要求，充分发挥医保基金战略性购买作用，引导参保人员优先到基层医疗卫生机构就诊，提高基层医疗资源利用率，降低医保基金不合理支出，提升群众就医获得感，结合我市实际，制定本工作方案。

一、工作目标

到2026年底，全市基层医疗卫生机构门急诊就诊人次占总就诊人次比例达到65%以上，县域内住院人次占比达到85%以上，基层首诊参保人员占参保总就诊人数比例较2025年提升10个百分点；基层医疗机构医保基金支出占比达到40%以上，二级及以上医疗机构普通门诊人次较2025年下降8%，职工医保、居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在85%、70%左右，基层门诊慢特病就诊人次占比达到70%以上；群众对基层首诊政策知晓率达到90%以上，基层就诊满意度达到88%以上，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局。

二、核心工作措施

（一）差异化医保支付政策引导

1.拉开不同级别医疗机构起付线与报销比例差距

普通门诊保障：职工医保基层医疗卫生机构普通门诊起付线不设起付线，政策范围内报销比例提高至70%，单次报销限额50元，年度报销限额1500元；二级医疗机构起付线200元/年，报销比例55%，年度报销限额1000元；三级医疗机构起付线400元/年，报销比例40%，年度报销限额800元。居民医保基层