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门诊特殊疾病管理制度

一、制度建立的重要性与核心目标

门诊特殊疾病（以下简称“门特病”）通常指那些病情相对稳定，无需住院治疗，但需要长期在门诊接受药物治疗、康复指导或其他医疗服务，且医疗费用较高的疾病。为保障此类患者的基本医疗需求，规范医疗服务行为，优化医疗资源配置，减轻患者经济负担，建立一套科学、规范、高效的门诊特殊疾病管理制度至关重要。

本制度旨在通过明确门特病的范围、申请流程、就医管理、费用结算及监督评估等环节，确保医疗服务的可及性与公平性，提升医疗服务质量与效率，同时促进医保基金的合理使用与安全运行。

二、适用范围与基本原则

（一）适用范围

本制度适用于参加本地基本医疗保险，并经指定机构认定患有本制度所规定的门诊特殊疾病的参保人员。门特病病种范围的确定，将综合考虑疾病的发病率、医疗费用负担、治疗周期、临床必要性及医保基金的承受能力，由医保行政部门会同卫生健康行政部门根据实际情况定期调整并向社会公布。

（二）基本原则

1.以人为本，保障基本：以维护参保人员健康权益为出发点，优先保障其基本医疗需求，提供便捷、连续的门诊医疗服务。

2.公平公正，规范有序：统一门特病认定标准和管理流程，确保符合条件的患者均能公平享受相应待遇，医疗服务行为规范有序。

3.统筹兼顾，合理负担：平衡患者个人、医疗机构及医保基金的利益，引导患者合理就医，控制医疗费用不合理增长。