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2026年医院手术室人员培训档案管理制度

一、制定依据与适用范围

为规范2026年度医院手术室人员培训管理工作，保障医疗质量与手术安全，强化培训过程管控与效果追溯，根据国家卫生健康委员会2023年修订发布的《医疗机构手术部（室）管理规范》、《护士条例》（2020修订）、《医师定期考核管理办法》（2022修订）、《医疗机构从业人员培训大纲（2025版）》及本院《档案管理制度》《职工培训管理办法》，结合手术室工作实际制定本制度。

本制度适用于手术室所有在岗工作人员，包括：注册执业医师、麻醉医师、手术室专科护士、手术技师、麻醉护士、设备维保人员，以及在手术室开展工作的规范化培训医师护士、进修人员、实习人员、第三方派驻器械配送人员、消毒供应中心驻手术室工作人员、临时进入手术核心区的辅助人员。所有纳入范围的人员必须一人一档建立培训档案，严格遵守本制度的各项管理要求。

二、培训档案管理组织与责任体系

手术室培训档案管理实行三级责任体系，明确各层级权责，确保管理到位：

（一）一级责任：手术室主任、护士长共同担任培训档案管理第一责任人，主要职责包括：审核手术室年度培训计划及个人个性化培训计划，确认所有培训档案内容的真实性与合规性，每年12月下旬组织1次手术室全员培训档案全面核查，核查覆盖率必须达到100%，对核查发现的问题牵头组织整改，对档案管理工作的人力、物资保障进行统筹安排。

（二）二级管理：