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2026年护理不良事件分析改进计划

一、2025年度护理不良事件基础数据统计分析

本计划基于我院2025年1月1日-2025年12月31日通过护理不良事件主动上报系统收集的全部有效事件开展分析，本年度共上报护理不良事件327起，剔除信息不完善无效上报8起，有效事件共319起，上报率较2024年提升18.2%，主动上报占比92.5%，被动上报占比7.5%，非惩罚性上报机制的落地效果初步显现。

（一）不良事件类型分布

按不良事件性质分类统计，具体占比及发生数如下：

不良事件类型

发生例数

占比

给药错误

58

18.18%

压力性损伤

52

16.30%

跌倒/坠床

47

14.73%

非计划拔管

41

12.85%

静脉治疗相关不良事件（渗出、静脉炎、导管相关性血流感染）

35

10.97%

标本采集错误

22

6.90%

患者走失

11

3.45%

烫伤/冻伤

9

2.82%

护理文书书写错误

8

2.51%

其他（错抱新生儿、输血错误等）

36

11.29%

（二）发生不良事件的护士层级分布

按护士职称及工作年限分层统计：N0级（工作0-1年）护士参与发生不良事件112起，占比35.11%；N1级（工作1-3年）78起，占比24.45%；N2级（工作3-5年）59起，占比18.50%；N3级（工作5-10年）42起，占比13.17%；N4级（工作10年以上）28起，占比8.77%