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2026年护理人员输错液护士长整改报告

一、事件基本情况

2026年3月12日16:27，我院内科一病区发生静脉输液错误不良事件，当班责任护士张XX为12床患者李XX（男，68岁，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重，医嘱予0.9%氯化钠注射液100ml+哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时1次）输液时，误将邻床13床患者王XX（男，72岁，诊断为肺部感染，皮试阴性后医嘱予0.9%氯化钠注射液100ml+头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每12小时1次）的药液输注给李XX。

16:32患者李XX主诉穿刺部位轻度瘙痒，责任护士张XX再次核对输液卡与床头卡信息时发现药物不符，立即停止输液，更换生理盐水维持静脉通路，第一时间通知管床医师及护士长。医师到场后评估患者生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压132/84mmHg，血氧饱和度96%，未出现皮疹、胸闷、呼吸困难等过敏表现，医嘱予密切监测生命体征、多饮水促进药物代谢。后续72小时连续监测显示患者各项指标正常，未出现不良反应，经医患沟通后患者及家属对处置过程表示谅解，未引发投诉纠纷。

事件发生后2小时内，科室按照《护理不良事件上报管理制度》完成网络直报，护理部、不良事件管理委员会当日介入调查，明确本次事件为Ⅱ级（不良后果事件），虽未造成患者器质性损伤，但存在严重医疗安全隐患，责令内科一病区护士长牵头成立整改小组，10