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2026年患者跌倒坠床防控提升计划

一、现状分析与问题识别

基于2025年全院不良事件上报系统数据，全年共上报患者跌倒坠床事件127起，其中跌倒112起、坠床15起，不良事件发生率为0.082‰，较2024年的0.071‰上升15.49%。按风险等级划分：轻度伤害（擦伤、淤青）79起，占比62.20%；中度伤害（扭伤、裂伤需缝合）38起，占比29.92%；重度伤害（骨折、颅内出血）10起，占比7.88%，未发生死亡事件。按人群划分：65岁以上老年患者占比89.76%，其中80岁以上高龄患者占老年跌倒人群的56.14%；合并高血压、糖尿病、帕金森病、骨关节疾病等慢性病患者占比92.13%；服用镇静催眠药、降压药、降糖药、利尿剂等高风险药物患者占比67.72%。按发生场景划分：卫生间跌倒占比38.58%，病区走廊跌倒占比22.05%，病床旁起身/翻身跌倒坠床占比21.26%，楼梯间、室外活动区域占比18.11%；发生时段集中在凌晨0:00-6:00（如厕需求高峰期）和午间11:00-13:00（护工换班、陪护离岗时段），合计占比62.99%。

经根因分析，当前防控体系存在五大核心问题：一是风险评估落实不到位，新入院患者2小时内完成跌倒风险评估率仅为82.3%，手术、转科、用药调整后复评率仅为61.7%，127起不良事件中，19起未按要求完成评估，占比14.96%，其中11起为未复评；二