03_机动车撞行人轻微人伤一次性赔偿协议.docxVIP

机动车撞行人轻微人伤一次性赔偿协议

事故编号：________________

甲方（肇事方/驾驶员）：________身份证号：________车牌号：________联系电话：________

乙方（受伤方/行人）：________身份证号：________联系电话：________住址：________

事故与伤情确认

1.事故时间：______年____月____日____时____分，地点：________________________________

2.甲方驾驶机动车与横穿道路/正常行走的乙方发生碰撞，造成乙方受伤。

3.乙方伤情：经________医院检查，诊断为________________，仅为软组织挫伤/皮外伤，无需住院、无需手术，医生建议休息____天。

4.双方对事故事实无异议，甲方承担事故全部/主要责任，同意私了一次性解决。

赔偿内容

甲方一次性赔偿乙方以下全部费用，共计人民币________元（大写：________________元整）：

□已发生的医疗费：________元

□后续治疗费、医药费：________元

□误工费：________元

□护理费、营养费、交通费：________元

□精神损害抚慰金及其他全部损失：________元

重要免责约定

1.本协议签订时甲方当场付清全部赔偿款，乙方出具收条。

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