02_电动车非机动车事故私了协议书.docxVIP

电动车/非机动车事故私了协议书

事故编号：________________

甲方：________身份证号：________联系电话：________车辆类型：□电动自行车□自行车□电动摩托车

乙方：________身份证号：________联系电话：________车辆类型：□电动自行车□自行车□行人

事故经过

______年____月____日____时____分，在________________________，甲方骑行非机动车与乙方发生碰撞，造成：□乙方车辆损坏□乙方轻微受伤□甲方车辆损坏□双方均有损失。

双方对事故事实无异议，协商一致同意私了，不报警、不走保险。

赔偿约定

1.______方一次性赔偿______方人民币________元（大写：________________元整），该费用包含：□车辆维修费□医疗费□误工费□营养费□全部损失。

2.支付方式：签订本协议时当场微信/支付宝/现金付清。

3.双方确认伤情仅为轻微擦伤/软组织挫伤，无骨折、无内伤，不需要住院治疗。

免责约定

1.赔偿款付清后，双方就本次事故一次性了结，任何一方不得再就本次事故向对方主张任何权利，不得再报警、索赔、纠缠。

2.乙方后续身体出现任何问题，由乙方自行负责，与甲方无关。

3.双方车辆维修自行负责，与对方无关。