特殊门诊开药委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病（具体病名），需定期前往________医院（地址：________）就诊，接受特殊门诊治疗。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，仅限于办理委托方指定医院的特殊门诊开药事宜，包括但不限于病历查阅、处方审核、药品调配、缴费取药等。受托方不得超出授权范围处理其他医疗事务。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至委托方完成本次特殊门诊开药并取回药品之日终止。如需续期，双方另行协商。

三、受托方的义务