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手术经过记录标准化书写全指南总结2026

手术记录是外科核心法定医疗文书，也是18项医疗质拯安全核心制度落

实、等级医院评审、国家病案质控监测的重点核查内容。

依据«病历书写基本规范〉〉«病案管理质量控制指标(2021年版）〉〉等

国家级标准，手术记录完整率、植入相关记录符合率已纳入全国医院统一

量化考核。手术经过书写是否规范、完整、客观，直接关系临床诊疗连续

性、病案质址合格率、医保合规审核，同时是医疗纠纷处置、司法鉴定的

唯一有效诊疗依据。

为统一各级医院书写标准、规避质控缺陷、规范临床文书行为，现结合国

家病案质控中心官方要求，梳理手术经过标准化书写规范、质控判定标准、

意外处置书写要点及实操模板，供医院医务、质控、外科医师统一执行。

一、手术记录国家级法定规范要求

1.«病历书写基本规范〉〉（卫政发[2010]11号）

医

手术记录须由术者完成，术后24小时内书写完毕；助手代写必须由术者

亲笔审核签字，无术者签字直接判定文书缺陷。

手术记录需独立分页书写，不得合并在病程记录内。手术经过、术中所见、

术中处置为法定必填内容