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2026年科室医保自查自纠整改报告及实施方案

一、自查工作基本概况

为严格落实《国家医保局关于2026年定点医疗机构医保基金使用常态化监管工作的通知》《XX省医疗保障基金使用监督管理实施细则》要求，进一步规范科室医保基金使用行为，防范医保基金跑冒滴漏，我科于2026年3月15日-3月25日组织开展全维度医保专项自查工作。本次自查由科主任担任组长、医保专管员任副组长，覆盖2025年1月1日-2026年2月29日期间所有医保结算病例共4286例，其中职工医保2762例、居民医保1524例，涉及医保基金结算总额2187.63万元。

自查采用“系统筛查+人工复核+交叉验证”三级工作模式：首先通过医院HIS系统、医保智能审核系统提取异常数据清单，重点筛查超限定用药、重复收费、高套编码、过度检查等疑似违规条目；其次由医疗组、护理组、收费组分别对分管范围内的病例进行逐份复核，对照诊疗规范、医保政策逐一核实疑点；最终由科室医保管理小组对复核结果进行交叉验证，确保问题认定准确、无漏查错判。本次自查共确认各类医保违规问题涉及病例312例，占总病例数的7.28%，涉及违规金额19.72万元，占同期医保基金结算总额的0.90%。

二、自查发现的主要问题及数据佐证

（一）诊疗项目收费不规范问题

该类问题涉及病例127例，占违规总病例数的40.71%，涉及违规金额8.36万元，占总违规金额的42.39%，具体