特殊门诊办理委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需在________医院进行特殊门诊治疗。委托方授权受托方全权代为办理特殊门诊就诊手续，包括但不限于门诊预约、挂号、病历资料提交、检查申请、处方领取及药品购买等全部流程。

2.受托方需根据委托方的病情需求及医生建议，配合完成特殊门诊所需的各项检查项目，如血液化验、影像学检查等，并代为领取检查报告及处方药品。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方可在委托方授权范围内独立决策，包括选择就诊科室、