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(2026版)医疗机构自查报告范文

本报告为XX区人民医院2026年度医疗机构执业行为全维度自查结果，自查依据《2025年修订版医疗机构管理条例实施细则》《医疗质量管理办法（2024年版）》《全国医疗服务价格项目规范（2025版）》及国家卫生健康委2026年印发的《医疗机构行风建设升级版准则》等法规文件，自查周期为2025年12月1日至2026年11月30日，覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、6个行政后勤职能部门及下属12家社区卫生服务站，共梳理自查问题23项，完成整改21项，剩余2项按计划于2027年2月底前闭环落实。

医疗质量安全管理自查

2026年全院共完成门诊诊疗1287654人次，较2025年增长8.7%；住院患者35678人次，较2025年增长6.2%；各类手术12345台次，其中三级手术4567台次、四级手术1234台次，手术量较2025年增长9.1%。本次自查重点覆盖核心医疗制度落实、病案与电子病历管理、医院感染控制、医疗不良事件处置、AI辅助诊疗规范五大板块。

核心医疗制度方面，首诊负责制度执行率为100%，三级查房制度整体执行率为96.8%，其中夜间三级查房执行率仅89.2%，主要原因是夜间值班医师梯队配置不足，部分科室夜间仅安排1名住院医师在岗，无法满足三级查房要求。针对该问题，医院已补充2名高年资主治医师作为夜间值班备岗，同时建立夜间查房考核机制，将夜间