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发药差错报告制度

一、制度建立的目的与适用范围

本制度旨在规范发药差错的报告、调查、分析、处理及改进流程，明确各相关人员的职责，营造“主动报告、非惩罚性、持续改进”的安全文化氛围。其核心在于通过对差错事件的深度剖析，汲取经验教训，优化工作流程，强化风险防控，最终实现用药安全的持续提升。

本制度适用于医疗机构内所有涉及药品调配、发放环节的工作人员，包括但不限于药师、药士、护士及其他经授权从事药品发放工作的人员。无论差错是否已造成实际后果，均属于本制度的报告范畴。

二、发药差错的定义与分类

定义：发药差错是指在药品调配至发放给患者（或其家属/看护者）的全过程中，任何与医嘱或药品管理规范不符，可能或已经对患者造成不良影响的行为或疏漏。

分类（主要情形）：

*药品品种差错：错发药品，包括名称相似、外观相似的药品。

*规格差错：药品名称正确，但发放的规格与医嘱不符。

*剂量差错：药品名称、规格正确，但发放的数量或单次剂量与医嘱不符。

*用法差错：药品发放正确，但提供的用药途径、频次或疗程等用法说明与医嘱不符或存在误导。

*患者身份识别差错：将药品发放给错误的患者。

*给药时间差错：未按医嘱规定的时间发放药品（此处主要指门诊即时发药环节的时间指示错误）。

*药品质量问题：发放了过期、变质、破损或包装不完整的药品。

*漏发药品：未