特殊病种委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病（具体病种及诊断证明见附件），需在________医院进行特殊病种的申请、审批及后续治疗相关手续的办理。

2.具体委托事项包括但不限于：代为提交特殊病种申请材料、接收并处理医院反馈的审批结果、代为缴纳相关医疗费用、办理住院及出院手续、代为领取病案资料等与该病症治疗相关的全部或部分医疗事务。

二、委托权限与期限

1.委托权限范围：受托方在本委托书授权范围内以委托方名义办理相关医疗事务，权限为特别授权，即受托方有权独立决定办理