2026年十八项核心制度自查自纠报告.docxVIP

2026年十八项核心制度自查自纠报告

为进一步强化医疗质量安全底线，严格落实《医疗质量管理办法》《全国医疗机构医疗质量安全核心制度要点》要求，我院于2026年9月12日-9月25日组织医疗质量管理委员会牵头，联合医务部、护理部、质控科、院感科、药学部、信息科、医保科等多部门成立专项自查工作组，围绕十八项医疗质量安全核心制度全流程落实情况开展全覆盖、无死角自查，针对存在问题逐一制定整改措施，明确整改时限与责任主体，现将自查自纠情况报告如下：

一、自查工作基本情况

本次自查覆盖全院32个临床科室、12个医技科室、8个行政职能部门，涉及执业医师426人、注册护士789人、医技人员152人、行政管理人员67人。自查采用“资料回溯+现场核查+人员访谈+模拟推演+患者随访”相结合的方式：累计回溯2026年1-8月运行病历1260份、归档病历3780份、手术安全核查记录1892份、危急值登记本236本、会诊记录4215条、交接班记录732本；现场核查三级医师查房流程128次、抢救应急演练32次、处方点评12000张；访谈一线医务人员628人、住院患者及家属364人；模拟演练急危重症患者转运、多学科会诊、手术部位识别等场景16次。整体自查覆盖率100%，核心制度落实平均符合率为92.7%，较2025年同期提升2.1个百分点，医疗质量安全整体运行平稳，但仍存在部分制度落实不到位、流程衔接不畅、人员意