唐山妇幼病例复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需办理唐山市妇幼保健院（以下简称“医院”）病案室相关病历复印手续，具体包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等所有与委托方本人相关的医疗记录。

二、委托权限与期限

1.受托方在办理委托事项时，有权代表委托方与医院工作人员进行沟通，并获取委托方所需的全部病历资料。受托方需确保复印内容真实、完整，符合医院规定的范围。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历复印并交付委托方为止。如医院因特殊原因需延长办理时间，受托方应及时通知