提取冻精申请委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需在________医疗机构申请冻精服务，涉及精子采集、样本保存及后续使用授权等全部流程。

2.受托方须全程代理委托方完成门诊挂号、资料提交、医学检查、冻精操作及知情同意书签署等环节，确保申请程序合法合规。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：为特别授权，包括代为签署具有法律效力的医疗文书，但涉及个人隐私的重大医疗决策需事先与委托方书面确认。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至冻精申请全部手续办结且委托方收到医疗机构正式受理凭证之日终止，最长期限不超过30日。若因客观原因延期，受托方须每日向委托方汇报进展。

三、受托方的义务

1.受托方须严格按委托方提供的身份信息、病历资料及需求清单办理，不得擅自增减或修改委托内容。

3.受托方对办理过程中接触的委托方个人信息负有保密义务，未经许可不得向任何他人泄露。

四、委托方的义务

2.委托方须按医疗机构收费标准预缴相关费用，受托方代为支付后需及时向委托方开具票据清单。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担连带责任，但受托方存在故意或重大过失时，委托方有权追究违约责任。

五、委托变更与解除

1.委托内容变更需双方签署书面补充协议，任何一方单方解除委托须提前5日书面通知