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2026年社区卫生服务中心慢病防治工作计划

一、工作目标

2026年本中心慢病防治工作以“早筛、早诊、早管、早干预”为核心路径，聚焦高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、脑卒中高危人群、恶性肿瘤高危人群五类重点慢病，实现以下量化目标：

1.35岁以上人群首诊测血压覆盖率100%，血糖筛查覆盖率≥95%，肺功能初筛覆盖率≥60%；

2.高血压患者规范管理率≥85%，血压控制达标率≥70%；2型糖尿病患者规范管理率≥82%，血糖控制达标率≥65%；

3.慢阻肺患者登记管理率≥70%，规范干预率≥75%；脑卒中高危人群随访干预覆盖率≥90%，1年脑卒中发病率较2025年下降5%；

4.重点人群恶性肿瘤早诊率≥60%，肺癌、胃癌、结直肠癌三类高发癌种高危人群筛查覆盖率≥70%；

5.慢病患者家庭医生签约覆盖率≥90%，重点人群个性化健康指导覆盖率100%；

6.居民慢病核心知识知晓率≥75%，健康行为形成率较2025年提升8个百分点。

二、重点工作任务

（一）完善慢病筛查与登记体系，实现全人群精准覆盖

1.优化首诊筛查机制

严格落实35岁以上首诊患者必测血压、必询吸烟史/慢病家族史/核心症状制度，首诊诊室配备标准化电子血压计、快速血糖仪、呼气峰流速仪，筛查数据10分钟内同步至居民电子健康档案。针对首诊发现的血压≥140/90mmHg、空腹血糖≥7.0mmol