医疗文书书写规范-课件.pptVIP

1医疗文书书写规范2026/8/1

2医疗文书处方知情同意书门诊病历门诊手术记录住院病历医嘱护理记录麻醉记录各种申请和报告单2026/8/1

3病历书写规范2026/8/1

4病案（病历）重要意义-1最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。2026/8/1

5病案（病历）重要意义-2《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的权益。是医院评审的重要内容2026/8/1

6病历书写基本规范基本要求1、客观、准确、真实、及时、完整2、住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、书写工整，字迹清晰，表述准确。书写错误处，用双线划掉，不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹。2026/8/1

74、按规定内容书写，由相应的医务人员签名。5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以