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医疗机构双向转诊单模板.docVIP

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  • 2026-08-02 发布于河北
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医疗机构双向转诊单模板.doc

    PAGE1

    —PAGE3—

    医疗机构双向转诊单

    存根

    患者姓名性别年龄档案编号

    城乡居民医保证（卡）号家庭住址

    联系电话

    于年月日因病情需要，经门（急）诊或住院治疗，转入

    单位科室接诊医生。

    院方审批意见：同意转诊转诊医生（签字）：

    年月日

    双向转诊（转出）单

    （机构名称）：

    现有患者（城乡居民医保证（卡）号），性别年龄因病情需要，经门（急）诊或住院治疗，需转入贵单位，请予以接诊。

    初步印象：

    主要现病史（转出原因）：

    主要既往史：

    治疗经过：

    院方审批意见：同意转诊

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